年　　月　　日
長島町長　様	
申請者　
現住所　
氏　名
電話番号　

長島町空き家バンク登録申請書

長島町空き家バンク制度要綱に定める制度の趣旨等を理解し、下記承諾及び誓約事項を全て同意したうえで、同要綱第４条第１項の規定により、次のとおり長島町空き家バンクへ登録を申請します。

記

１　空き家等情報	別紙空き家バンク情報登録カードのとおり	
２　承諾・誓約事項	
・空き家バンク情報登録カードに記載する空き家等の情報及び当該空き家等の写真等を、長島町及びその他のホームページ等に掲載すること。	□承諾します。	
・空き家バンクの利用希望者に対し、空き家情報の全てを提供すること。	□承諾します。	
・当該物件の調査に際し、家屋台帳、課税台帳及び所有者関係等の確認のために必要な個人情報の閲覧をすること。	□承諾します。	
・登録に際して、長島町が委託する宅地建設物取引業者が物件の調査を行うこと。	□承諾します。	
・購入、賃貸借に係る契約交渉に関する全てを、所有者等と利用希望者等との間で責任をもって行います。	□誓約します。	
・長島町空き家バンク制度設置要綱の規定を遵守します。	□誓約します。	
・売買・賃貸の別	□売買のみ	□賃貸のみ	□売買・賃貸
どちらでもよい